宮崎県立宮崎病院

申請書類一覧

申請書類一覧

申請書類一覧(新規・継続)
提出書類 新規申請 継続申請 注意事項
製造販売後調査申請書 (様式1)
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医師の押印があること。 委託期間は単年度契約とする。
製造販売後調査依頼書 (様式2)
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依頼者の押印(法人印)があること。 委託期間は単年度契約とする。
製造販売後調査状況報告書 (様式4)
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前年度の調査の状況について記入すること。前年度様式9の報告件数と相違ないこと。
製造販売後(使用成績調査・特定使用成績調査)委託契約書(様式5)
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法人印を押印したものを2部、押印したもののコピーを1部、合計3部提出すること。ホチキス、製本、A3両面等書式は問わない。

受託研究費内訳書
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調査名、医師氏名を記入すること。 報告書作成費は、使用調査が1報告につき20,000円、特定使用調査が1報告につき30,000円。(その他は自動計算)
製造販売後調査実施計画書・要綱等 使用成績(特定使用成績)調査の実施要領・要綱等、調査の概要がわかるものを1部。
症例報告スケジュール
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患者登録・症例報告書提出の予定を記入すること。(記入例参照)
製造販売後調査(終了・中止)報告書 (様式9)
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契約完了日までの調査の実績(報告件数、調査の概要等)を記入すること。
申請書類一覧(変更)
提出書類 変更申請 注意事項
製造販売後調査契約変更依頼書(様式6)
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様式5の記載内容が変更になる場合に提出すること。
製造販売後調査契約変更に関する覚書(様式7)
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様式5の記載内容が変更になる場合に提出すること。

※契約事項に追加がある場合には随時ご連絡下さい。

申請書類一覧(副作用・感染症)
提出書類 新規申請 終了報告 注意事項
副作用・感染症報告依頼書(様式11)
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依頼者の押印(法人印)があること。
副作用・感染症報告に関する契約書 依頼者様式にて作成、法人印を押印したものを2部提出すること。
副作用・感染症報告終了報告(様式13)
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責任医師の押印があること。
受託研究費内訳書
PDFファイル
Excelファイル
調査名、医師指名を記入すること。
報告書作成費は、1報告につき20,000円(その他は自動計算)
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